« terug naar vorige pagina

Inschrijven nieuwe patiënten

Om uw identiteit te controleren en de inschrijving definitief te maken vragen wij u om bij uw eerstvolgende bezoek aan de praktijk uw identiteitsbewijs (identiteitsbewijs, paspoort of rijbewijs) mee te nemen.

Inschrijfformulier



    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat mijn dossier van mijn vorige huisarts wordt opgevraagd en overgedragen aan huisarts Voorkamp
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement
    Via het LSP (Landelijk Schakelpunt) kunnen huisartsen en apotheken inzage krijgen in bepaalde informatie in uw dossier. Voor meer informatie kunt u kijken op www.volgjezorg.nl. Hier kunt u ook toestemming geven met uw DigiD.
    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.