Inschrijven nieuwe patiënten

Achternaam*
Gehuwde naam
Initialen
Voornamen*
Geboortedatum*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
BSN-nummer*
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
E-mailadres*
Naam zorgverzekeraar*
Polisnummer*
Naam en adres vorige huisarts*
Naam van uw apotheek
- Apotheek Francken
- Apotheek Duinrand
- Apotheek Nauta
Toestemming voor het opvragen van medicatiegegevens bij uw vorige apotheek*
- Ja, ik ga akkoord
- Nee, niet akkoord
Toestemming voor het opvragen van uw dossier bij uw vorige huisarts*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat mijn dossier van mijn vorige huisarts wordt opgevraagd en overgedragen aan huisarts Voorkamp
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement
Ik geef toestemming voor aanmelden van mijn medisch dossier bij het LSP*
- Ja, ik geef toestemming voor het LSP
- Nee, ik geef geen toestemming voor het LSP
Via het LSP (Landelijk Schakelpunt) kunnen huisartsen en apotheken inzage krijgen in bepaalde informatie in uw dossier. Voor meer informatie kunt u kijken op www.volgjezorg.nl. Hier kunt u ook toestemming geven met uw DigiD.
Overige opmerkingen
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Inschrijfformulier